L’ARTE DEL CAMBIAMENTO 

Giorgio Nardone, Ed. TEA

In questo libro viene descritto il modello di terapia breve per la soluzione dei problemi. La terapia strategica si basa sulla filosofia costruttivista che afferma che ogni essere umano costruisce la propria realtà e un proprio modo di agire. Rappresenta una forma rivoluzionaria rispetto alla terapia convenzionale in quanto nega qualunque forma di assoluto. I precursori li possiamo trovare nella filosofia greca e nel mondo orientale, ma il padre fondatore è sicuramente Erickson ( ipnoterapista e psicoterapista). Ha messo a punto molte tecniche e strategie per la risoluzione dei problemi in breve tempo, il suo lavoro è stata una lunga e continua ricerca e le sue tecniche di intervento vengono utilizzate nella terapia strategica. Nardone definisce la terapia strategica una sorta di partita a scacchi tra terapeuta e paziente, in quanto come in una partita ci sono mosse e contromosse, ma al contrario della partita non ci sono vincitori o vinti, ma, obbligatoriamente vincono o perdono entrambe i giocatori. Se il terapeuta riesce a risolvere i problemi del paziente ne usciranno soddisfatti entrambe,  se invece fallisce tutti e due ne usciranno perdenti con la frustrazione del terapeuta. Per questo nella terapia strategica qualunque strategia, anche quando il terapeuta usa forme manipolative e apparentemente disumane con lo scopo di vincere, assume un enorme valore etico. Si concentra sul qui ed ora non si  interessa a ricercare nel passato le cause del problema ma  ai vari modi che il cliente ha messo in atto per risolvere il problema fino a quel momento individuando gli ostacoli avuti nel tentativo di trovare una soluzione. La terapia si basa sulla simbiosi tra terapia sistemica e l’ipnoterapia, prescrizioni e compiti dati al paziente che dovranno essere eseguiti scrupolosamente, lo scopo è quello di creare un’esperienza emozionale correttiva facendo in modo che il cliente facendo nuove esperienze a livello emotivo e cognitivo diverse da quelle fatte fino a quel momento, possa iniziare  un cambiamento nel suo sistema percettivo e intervenire sui problemi come fossero difficoltà (possono essere risolte con azioni di cambiamento con durata limitata),  problema (è uno stato di difficoltà che non può risolversi con azioni di cambiamento e ha una durata variabile, vengono affrontati in modo diverso in base alla suscettibilità, tolleranza e all’approccio personale. Molto dipende dal contesto sociale e culturale e dalle relazioni con gli altri che influenzano e vengono influenzate sia nella percezione che nel comportamento. La terapia strategica è un intervento orientato alla eliminazione dei sintomi legati al problema, agisce ristrutturando e modificando la percezione della realtà e la concezione del mondo. Le strategie tattiche si basano su dei punti fondamentali: ricalcare il linguaggio del soggetto, non dare affermazioni negative nei confronti del comportamento del soggetto, uso dei paradossi ( la resistenza del soggetto verso il terapeuta diventa una regola della terapia), aneddoti e metafore (comunicare messaggi immettendo suggestioni all’interno di un racconto,  ricodifica  immagini della realtà del cliente e in questo modo cambiare l’interpretazione dell’evento), le prescrizioni e cioè indirizzare il paziente attraverso comandi ipnotici che si dividono in tre tipi: indiretti( spostamento del sintomo, in genere viene usato nella prima parte della terapia), diretti (efficaci nella seconda parte della terapia ovvero quando il paziente deve consolidare il successo), paradossali l’esecuzione volontaria del sintomo annulla il sintomo stesso).  Nella fase successiva si passa alla ridefinizione del nuovo equilibrio, incentivazione dell’autonomia e chiusura della terapia. Questa fase è molto importante, si gratifica il cliente rendendolo consapevole che il problema che sembrava invincibile è stato superato e in questo modo rendere vincibili altri a venire  Il protocollo d’intervento si articola in quattro fasi: azioni, cultura soggettiva, persistenza del problema e rilevazione della resistenza al cambiamento. Il terapeuta studia il tipo di relazione che il soggetto vive con se stesso, con gli altri, con il mondo e il modo in cui il problema presentato funziona all’interno di tale sistema e come il soggetto ha cercato di risolverlo. Si individua la strategia specifica e l’applicazione delle tattiche per favorire la rottura del circolo vizioso che non favorisce la risoluzione del problema. In questo caso fa in modo che il soggetto viva per la prima volta un’esperienza diversa nei confronti del suo problema  “esperienza correttiva” che lo porterà ad una diversa percezione della realtà. Nella fase di ridefinizione dei cambiamenti e consolidamento dei risultati,il terapeuta, dopo aver portato ad un rapido cambiamento,procede con ulteriori cambiamenti guidati fino alla soluzione definitiva. Lo scopo è condurre il soggetto a costruire un nuovo equilibrio basato su percezioni alternative nei confronti della realtà fondato sulle sue risorse personali procedendo in modo graduale e sempre meno suggestivo al fine di facilitare un autonomia. La terapia strategica applicata ai disturbi psichici e comportamentali può essere considerata ERESIA( nel senso di colui che ha la possibilità di scelta, il terapeuta non si lascia imprigionare all’interno di un modello rigido della natura umana). L’approccio strategico si fonda sulla costatazione che nessuna scienza può offrire una spiegazione vera e definitiva della realtà, esistono molte realtà a secondo dei punti di osservazione. Quindi l’ eresia è il passaggio dai sistemi teorici chiusi a quelli aperti, dal concetto di verità scientifica a quello di probabilità, dalla casualità lineare a quella circolare. La seconda eresia non si basa sull’attenzione dell’analisi del profondo per la ricerca delle cause di un problema, ma su come si può cambiare una situazione di disagio. L’intervento terapeutico è caratterizzato dallo spostamento del punto di osservazione del soggetto, spostando la disfunzionale percezione ad una prospettiva meno rigida e con più possibilità percettive. Questo per rendere elastica la percezione in maniera tale da poter avere possibilità di scegliere tra varie soluzioni. Nella terza eresia il terapeuta si assume la responsabilità di influenzare direttamente il comportamento del soggetto, utilizza stategie comunicative e mezzi efficaci per ottenere il cambiamento. Nella quarta eresia si parte dal presupposto che per cambiare un comportamento si parte prima cambiando l’agire e di conseguenza il pensare ( a differenza della psicoterapia tradizionale che dice che per cambiare un comportamento si deve prima cambiare il pensare e poi l’agire). Il cambiamento di una situazione percettiva-reattiva  passa prima dalla fase di esperienza  e solo dopo diventa un bagaglio cognitivo. Alcune tecniche che vengono utilizzate nella terapia strategica sono le prescrizioni di comportamento che possono essere dirette quando ci si trova davanti ad una persona collaborativa alla quale vengono definiti gli obiettivi da raggiungere per modificare un comportamento, indiretta; mascherare il vero obiettivo, si prescrive di fare qualcosa con il fine di produrre qualcosa di diverso da quello che è stato prescritto. Questo tipo intervento utilizza anche l’ipnosi, si sposta il sintomo attirando l’attenzione su un altro problema e in questo modo si riduce l’intensità del sintomo portato precedentemente. Una tecnica è rappresentata dall’uso dello specchio unidirezionale( il gruppo osservando lo svolgersi della seduta può suggerire al terapeuta le strategie d’intervento tramite l’interfono) e dalla videoregistrazione delle sedute(si ha la possibilità di avere il materiale reale e obiettivo per la messa a punto della strategia di intervento).In questo modo terapeuta e gruppo di ricerca collaborano insieme attivamente. Il Diario di bordo è una tecnica che viene usata per alcune forme di fobie ,ansia e attacchi di panico, un blocchetto che viene consegnato al paziente insieme alla prescrizione. Si tratta di un formulario con dieci colonne relative alla data,luogo, situazioni, pensieri,azioni e sintomi, richiede circa cinque minuti a volta per essere compilato. Il dover annotare ogni volta il momento di panico o ansia provoca nel paziente due tipi di reazioni, o riferisce di non aver eseguito il compito ma di essere stato meglio, oppure che nel momento di crisi il dover annotare sul diario fa passare subito il sintomo. L spiegazione potrebbe essere che il compito prescritto e la ristrutturazione eseguita durante la seduta, costringono il paziente a non utilizzare le tentate soluzioni utilizzate in precedenza che avevano complicato il problema invece di risolverlo, ma il dover annotare eventi e pensieri risulta un compito imbarazzante da eseguire e consegnare e quindi l’imbarazzo si sostituisce alla paura bloccandola. Mentre nella terapia tradizionale della psicoterapia si procede all’esplorazione intrapsichica della paura e le sue cause, in quella strategica al paziente viene prescritto un compito che può essere imbarazzante e ansiogeno in concomitanza agli attacchi d’ansia, quando il paziente torna al successivo incontro avverte un senso di colpa per non essere riuscito al assolvere al compito assegnatogli dal terapeuta ma nello stesso tempo si rende conto di non aver sofferto del sintomo.  In questo caso la Ristrutturazione ricodifica  la percezione della realtà senza cambiare il significato delle cose ma cambiando la loro struttura. La realtà è determinata dal punto di osservazione da cui si guarda, se si cambia tale punto la realtà cambia. Un esempio di ristrutturazione lo possiamo prendere da un evento successo ne xv secolo a Firenze, la popolazione praticava il culto pagano delle acque, la loro devozione era rivolta alle divinità delle acque alle quali venivano attribuiti poteri soprannaturali. La chiesa che non accettava queste pratiche, intervenne facendo distruggere i luoghi pagani, nonostante la distruzione la gente continuò a praticare il culto pagano delle acque. A questo punto si pensò di attuare una mossa risolutiva, la chiesa fece costruire sulle rovine pagane delle chiese consacrate al culto della Madonna, iniziarono ad affermare che in quei luoghi le sorgenti possedevano virtù miracolose grazie alla intercezione della Vergine Maria. La chiesa di fatto ristrutturò la percezione religiosa conducendo la popolazione al culto cristiano, era stata inserita una variabile nuova che ha cambiato la percezione e cioè il punto di osservazione. Il paradosso: Le prescrizioni   paradossali affinchè risultino efficaci e siano effettuate dal paziente,vengono presentate come veri comandi ipnotici, con un linguaggio lento e scandito e ripetendo varie volte l’ingiunzione. Tanto più il terapeuta carica di suggestione la prescrizione tanto meglio sarà eseguita e maggiore sarà l’efficacia. esistono varie forme di utilizzazione del paradosso, un esempio di prescrizioni paradossali lo troviamo nel caso di un paziente con fobie ossessive che metteva in atto tutte le sere prima di andare a letto, dopo aver chiuso gas luce e posizionato le scarpe con le punte nello stesso verso. Ripeteva le stesse manovre molte e molte volte prima di dormire. Il terapeuta gli prescrive di controllare gas luce un numero di volte e con tutte e due le mani,  posizionare le scarpe con le punte nel senso opposto. Con questa prescrizione si ottiene che nel giro di due settimane c’è l’estinzione completa dei rituali pre-notturni.. Un esempio di azioni e comunicazioni paradossali vengono descritte in questo fatto avvenuto in Austria negli anni 30, un individuo che aveva deciso di suicidarsi si buttò nel Danubio, un agente attirato dalle urla della gente, giunse sul luogo, a quel punto imbracciò il fucile e lo puntò contro l’aspirante suicida gridandogli di uscire fuori dall’acqua altrimenti avrebbe sparato. A quel punto il giovane usci’ dall’acqua. In questo gesto paradossale gli schemi di previsione logica saltano, viene messa in atto una ristrutturazione della realtà che induce al cambiamento del comportamento e dei schemi mentali. Ogni cambiamento si scontra con la resistenza al cambiamento,anche quando un equilibrio è disfunzionale il sistema resiste al cambiamento(omeostasi), ciò che decidiamo sia reale è più importante di ciò che è corretto e cioè rispondiamo alla nostra interpretazione della realtà credendo alla nostra realtà. La maggior parte delle volte i problemi che vogliamo risolvere mediante il loro cambiamento sono correlati al significato che noi gli attribuiamo, le cose che ci preoccupano sono le opinioni  che noi abbiamo di quelle cose..La Resistenza al cambiamento è un altro strumento che il terapeuta usa quando il paziente la mette in atto, in questo caso incentiva e conferma al paziente che non ce la può fare a cambiare, in questo modo il paziente che si opponeva alle cure del terapeuta, viene nesso in una situazione paradossale nella quale la  non espressa aggressività nei confronti del terapeuta si manifesta con l’esecuzione di ciò che il terapeuta diceva che lui non era in grado di fare. Uso di aneddoti , storie, metafore: questa tecnica ha lo scopo di cambiare il comportamento e la concezione del paziente inducendolo attraverso storie e racconti inerenti al suo problema,in questo modo raccontando aneddoti appartenenti ad altri soggetti il paziente non si sente giudicato, sottoposto a opinioni sul suo modo di pensare e comportarsi  . Una scheda riassuntiva delle fasi di trattamento: primo incontro: la costruzione della relazione,osservare il soggetto, parlare lo stesso linguaggio, entrare in sintonia con le modalità rappresentazionali del mondo del soggetto. Costruire un contatto interpersonale serve a rendere possibile la manipolazione e il cambiamento aggirando le resistenze. Nel secondo incontro si procede con la definizione del problema basandosi sull’osservazione della persona e sulla descrizione del problema, questa fase a volte richiede tempi più lunghi in quanto spesso le persone sono vaghe, bisogna approfondire la conoscenza della realtà che il soggetto vive per poter definire il problema, il terapeuta definisce il problema osservando che cosa il paziente identifica come problema, come si manifesta , con chi ,  quando si manifesta e che cosa è stato fatto per risolverlo. Nel terzo incontro si raggiunge l’accordo sugli obiettivi: focalizzare l’intervento terapeutico verso una direzione  ben precisa, per il paziente la definizione dell’obiettivo aumenta la fiducia di un esito terapeutico e si sente parte del progetto di cambiamento. Quarto incontro:individuazione del sistema percettivo-reattivo che mantiene il problema:il terapeuta deve cercare i punti cardine sui quali si regge il problema, rilevare come si manifesta e da quali dei fattori che lo provocano può essere quello sul quale intervenire. Quinto incontro: Programmazione e strategia di cambiamento:Il terapeuta deve valutate inoltre se intervenire sul sistema percettivo-reattivo disfunzionale del singolo soggetto ,oppure intervenire sul sistema interpersonale familiare allargando la terapia a più soggetti. Conclusione del trattamento:La terapia deve adattarsi al paziente e non viceversa.                                    

Vengono descritti due modelli di trattamento specifico per disturbi fobici gravi( es. agorafobia, attacchi di panico), e disturbi ossessivi meno gravi (es. rituali compulsivi e fissazioni ossessive). Questi due protocolli sono stati applicati ad un gruppo di soggetti con tali disturbi e messi a punto in base ai risultati e alle valutazioni arrivate in seguito ad adattamenti e modifiche. Viene riassunto un protocollo di trattamento che va dal primo stadio (dalla prima alla terza seduta e comprende e in questa fase si stabilisce l’obiettivo, rompere il sistema rigido di percezione, guadagnarsi la fiducia del paziente, parlare lo stesso linguaggio, ristrutturazione del problema, prescrizioni indirette e consegna del diario di bordo). Il secondo stadio va dalla terza alla quinta seduta( ristrutturazione cognitiva-prescrizioni paradossali, rafforzamento delle capacità al cambiamento). Il terzo stadio va dalla quinta seduta in poi(far sperimentare al paziente situazioni di superamento del problema,ridefinizione della percezione di sé e del mondo, prescrizioni dirette accompagnate da particolari suggestioni e ridefinizione della situazione dopo ogni esecuzione di prescrizione). L’ultima seduta è molto importante, c’è la spiegazione del lavoro svolto, le tecniche utilizzate, incentivare l’autonomia con la ridefinizione delle capacità di risolvere il problema acquisite durante il trattamento.  Nella raccolta dati durante tutto il lavoro sono state create delle tabelle in cui sono riportati i casi presi in esame e stilato una classifica dei risultati e in base ad essi risulta (nella gran parte dei casi) più efficace la terapia breve rispetto a quella a lungo termine. Molti psicoterapeuti preferiscono sostenere  quella tradizionale anche dopo aver costatato dalle tabelle stilate, studi e dati raccolti per lungo tempo e su percentuali molto alte di casi. I dati raccolti hanno dimostrato il rapporto tra costi e benefici e dimostrano che il risultato sarà tanto più positivo quanto meno sarà lunga la cura per ottenere la risoluzione dei problemi.

Questo libro inizialmente non mi aveva entusiasmato molto, lo trovavo pesante e i continui riferimenti a personaggi legati alla psicoterapia o filosofia mi annoiava un po’. Proseguendo nella lettura mi sono invece ritrovata a leggerlo rapidamente e con interesse perché mi interessava capire fino a che punto questa tecnica si spingeva per trovare la risoluzione di un problema. La terapia breve rappresenta un altro modo di concepire il colloquio, vengono affrontati i problemi cercando di prevedere un percorso dove si conosce il punto di arrivo e soprattutto la durata del trattamento. Quello che ho trovato interessante è che il terapeuta anche utilizzando mezzi manipolatori è eticamente corretto perché li usa al fine di risolvere velocemente il disagio del paziente. Ci sono tecniche che mi hanno fatto riflettere, ho pensato che manipolare la mente per risolvere un problema rappresentasse una forma di violazione che non aveva molto di etico in un contesto di fiducia tra cliente e terapeuta, ma in seguito quando vengono raccontati alcuni casi dove le fobie e le ossessioni gravi rendevano invivibile la vita di una persona ho capito quanto lavoro c’era stato per arrivare a questa soluzione. La parte che mi è piaciuta è sicuramente quella dei paradossi, la storia del gendarme e l’aspirante suicida me la sono immaginata e  mi ha divertito  costatare che è un vero paradosso minacciare di uccidere una persona per non farla morire. La manipolazione della chiesa invece mi ha confermato come di continuo veniamo ristrutturati e manipolati credendo di essere liberi di scegliere, la televisione la stessa chiesa e incredibile  anche i supermercati si sono messi a condizionare le nostre scelte, mettendo i prodotti in un ordine che ti condiziona fino al punto di acquistare anche quello che non ci serve. Dopo tutte queste riflessioni e costatazioni sono arrivata alla conclusione che in questo libro ci sono racchiuse tecniche affinate oggi ma che sono state inventate molti anni fa, tutte le fobie e ossessioni raccontate in questo libro sono l’esasperazione di un malessere che appartiene a tutti noi con la differenza che alcuni riescono a controllarle e altri no.

Concludo ringraziando chi mi ha proposto la lettura di questo libro perché credo che  non lo avrei scelto in questo momento. Sono incuriosita da questo nuovo modo di concepire l’aiuto per la soluzione dei disagi, ritengo che il mio counseling mi affascina maggiormente anche se per natura io non escludo nessuna tecnica usata al fine di aiutare qualcuno a vivere meglio.

                                                                 Bianca Maria Primotici Counselor CIPA