Pubblichiamo di seguito un articolo di Pasquale Giannelli apparso sul Giornale di Medicina Militare - periodico del Ministero della Difesa, anno 165, fasc 3/2015 - che informa su quanto, anche nell'ambito militare, un intervento di counseling possa dimostrarsi determinante per raggiungere un obiettivo che sempre più persone si pongono e cioè quello di rinunciare al vizio del fumo.
« Il fumo di tabacco è la prima causa evitabile di morbosità e mortalità nel mondo. La World Health Organizzazion ha dichiarato che nessuna altra misura può ridurre il numero di morti da tumore così come la riduzione nell’uso del tabacco. È il maggior fattore di rischio per cancro, patologie cardiache, stroke, patologie della gravidanza e puerperio e patologie cronico ostruttive polmonari. Per quanto detto non c’è dubbio che ogni riduzione del consumo di tabacco sarebbe seguita da un corrispondente aumento dello stato di salute. Pertanto, è necessario fare ogni sforzo per ridurre a breve scadenza ed eliminare del tutto in futuro l’abitudine al fumo.
In questo contesto, l’intervento breve da parte del ufficiale medico può significativamente influire sulla cessazione dal fumo di tabacco dei propri militari, abitualmente si può parlare di un obiettivo di successi pari al 5% dei fumatori.
Introduzione
L’industria del tabacco ha osservato come possibile mercato i militari per le seguenti ragioni: l’elevato numero di personale facilmente raggiungibile; l’opportunità di influenzare ragazzi giovani che hanno uno specifico socio-economico e culturale profilo; punto di lancio per il mercato civile, in quanto il militare è inserito anche in un contesto socio- familiare. I metodi di promozione delle industrie del tabacco sono stati sviluppati per i militari, sia negli Stati Uniti sia in altri paesi (4,5). È noto che il fumo influisce negativamente sulle capacità di operare: esistono numerosi studi che confermano la relazione negativa fra fumare e vari standard di performance (minor reattività in combat-training, minor successo in test fisici) (6). Gli effetti del consumo abituale del fumo di tabacco sono chiaramente incompatibili con il mantenimento dei requisiti di performance necessari per il tipo di lavoro. Dalle statistiche risulta anche che chi è fumatore ha più probabilità che sia anche un utilizzatore di alcol ed abbia minori capacità fisiche (7).
A partire già dal 1986 sono state avviate campagne di educazione sani- taria contro il tabagismo (8). Obiettivo dell’intervento era rendere la collettività consapevole delle conseguenze del fumo sulla salute illustrando la relazione tra natura delle sostanze contenute nel fumo di tabacco e gli effetti patologici ad esse attribuibili. Veniva conferito agli ufficiali medici di ciascuno Ente, Reparto, Corpo, la responsabilità dell’attuazione della campagna di educazione sanitaria contro il fumo e la loro specifica sensibilizzazione sulle modalità più idonee per la condotta della campagna stessa. Da notare il divieto di fumare nelle camerate e concessione di riconoscimenti (diplomi, licenze premio, ecc..) a quei militari che, a parere dei Comandanti, avevano contribuito in misura maggiore a diffondere positivamente nell’ambito del proprio Ente, Reparto o Corpo la campagna contro il tabagismo. Risale anche all’anno 1986 il divieto di fumare nelle camerate, successivamente ampliato per le sale riunioni, posti di lavoro collettivi e le mense, con alcune eccezioni.
L’obiettivo della medicina è di influenzare le scelte del paziente prima che queste causino conseguenze mediche anche gravi (9). L’interruzione dal fumo offre ai sanitari una grande opportunità di migliorare lo stato di salute attuale e futuro della popolazione (10).
In tale contesto l’infermeria risulta essere il luogo ideale in quanto tutto il personale militare effettivo al Reparto deve obbligatoriamente almeno una volta l’anno passare per essere sotto- posto a visita medica.
Un intervento anche con un basso livello di efficacia in termini di interruzione dal fumo può produrre un apprezzabile beneficio per la salute pubblica se un grande numero di fumatori viene raggiunto da tale intervento. In aggiunta i fumatori ritengono che un consiglio sul smettere di fumare dato dal proprio medico di fiducia sia un’importante motivazione per iniziare a smettere (11).
Alcune situazioni (patologie come l’asma, la BPCO, le cardiopatie o fisiolo- giche come la gravidanza, l’allattamento, la paternità o ancora l’inizio dell’assunzione di farmaci, ad esempio estro- progestinici) sono considerate momenti “critici” nella vita della persona, momenti nei quali è possibile far leva per incidere sulla motivazione a smettere di fumare e in cui la domanda rivolta dal medico e l’implicita disponibilità a offrire aiuto possono far scattare il meccanismo del cambiamento. Un invito a smettere di fumare a un paziente con riacutizzazione di un bronchite cronica ostruttiva ha un effetto nettamente superiore alla popolazione generale (12).
L’intervento di counselling può dunque dare risultati significativi, anche considerando la posizione di indubbio riferimento dell’Ufficiale medico per i militari del Reparto. Consiste nella valutazione dell’abitudine al fumo e nel valutare lo stato motivazionale del paziente. È un intervento che richiede pochi minuti, ma deve presupporre alcuni requisiti per essere efficace nel far smettere nel fumare (13): eseguito ad ogni visita; condotto da medici o suo staff delegato e appositamente formato; presentato in modo chiaro e di supporto; centrato su specifici piani di assistenza e follow-up; assicurato un contatto di follow-up ravvicinato dopo la data di interruzione dal fumo; ogni singolo sforzo per smettere deve essere rinforzato e gratificato.
Come terapia di primo livello il counselling è efficace: è accettato dai pazienti, riduce la necessità di tratta- menti molto più lunghi ed anche costosi e il dovere rinviare a strutture speciali- stiche di secondo livello (14).
L’intervento clinico minimo di effi- cacia raccomandato nelle principali linee guida per la dipendenza da fumo è quello noto con la sigla delle 5 A (15): Ask, Advice, Assess interest, Assist, Arrange follow-up. Analizziamo i singoli componenti (Tab. 1).
Ask (chiedere): identificare ogni singolo fumatore e chiedere ai fumatori quanto fumano e da quanto tempo. Sono utili anche dei questionari auto valutativi la dipendenza dalla nicotina, per far prendere coscienza al paziente. Tali dati è necessario documentarli sulla cartella clinica del paziente (16). Una traccia sulla abitudine del paziente serve da nota per il successivo incontro. Da notare che una persona di età superiore a 25 anni che ha smesso da lungo tempo o non ha mai fumato, è molto improbabile che inizi quindi si può evitare di chiedere a ogni accesso in ambulatorio (17).
Advice (raccomandare): raccomandare a tutti i fumatori di smettere di fumare, fornendo un consiglio chiaro e inequivocabile a smettere. L’approccio deve mettere in evidenza gli aspetti positivi, personalizzando sulla base della anamnesi del paziente. È di fondamentale importanza cercare di stabilire una alleanza con il soggetto; gli elementi del dialogo che possono contribuire a determinarla sono: esprimere chiaramente la consapevolezza che si tratta di una scelta difficile, accettare lo stato di ambivalenza e la resistenza come aspetti normali ed evitare di entrare in conflitto verbale o psicologico con il fumatore, aiutare il fumatore a trovare le proprie motivazioni per smettere (che non necessariamente sono quelle indicate dal medico), accettare di parlare degli aspetti “positivi” del fumare oltre che di quelli negativi per entrare in relazione con il paziente, comprenderne meglio i meccanismi e aiutarlo ad accettare il ruolo guida del medico. Discutere gli aspetti di prevenzione delle malattie legate al fumo: malattie respiratorie, neoplasie diverse dal cancro del polmone, cardiovasculopatie, possibili conseguenze sul feto. Collegare il messaggio sul fumo allo stato attuale di salute o di malattia e/o ai costi sociali ed economici del fumo; e/o al livello di motivazione a smettere, e/o all’impatto del fumo sui figli o altre persone che vivono in casa.
Assess (identificare):valutare quanto interessa smettere di fumare ed entro quando vuole iniziare. Si valuta lo stato motivazionale del paziente nel cambiare le sue abitudini. In generale la strategia di approccio al paziente è determinato dalla motivazione al cambiamento. Spesso si ritiene che il cambiamento di comportamenti complessi sia sotto controllo della volontà. Si usa dire “se voglio veramente smettere di fumare lo posso fare”. La motivazione però non è un tutto-nulla, bensì un processo attraverso cui ogni individuo costruisce per se stesso le ragioni per cui cambiare un comportamento (o persistere in esso). Gli individui quindi si trovano in una serie di stadi che li porta a comportarsi in maniera diversa di fronte a dei cambiamenti. Affinché si possa capire facilitare questo cambiamento, è di fondamentale importanza identificare a quale stadio del processo si trova la persona: in tabella è rappresentato il passaggio da uno stadio al successivo. E’ rappresentato in forma ciclica più che lineare perché molti posso avere delle ricadute e ritornare alla fase di contemplazione se non di pre-contemplazione.
La maggior parte di chi è riuscito con successo ad eliminare la dipendenza da nicotina ha avuto dalle 3 alle 5 ricadute (18). I pazienti sono in genere in fase di pre-contemplazione (persone che non La maggior parte di chi è riuscito con successo ad eliminare la dipendenza da nicotina ha avuto dalla 3 alle 5 ricadute (18). I pazienti sono in genere in fase di pre-contemplazione (persone che non sono interessate a smettere nei prossimi 6 mesi), o di contemplazione (persone che sono interessate a smettere entro i prossimi 6 mesi, ma rimangono ambivalenti sulla decisione di smettere). Nel caso si sia decisi seriamente a smettere entro 30 giorni sono in fase di determinazione. Coloro che hanno smesso da meno di 6 mesi sono in fase di azione, ma sono ancora in rischio di ricaduta. Infine chi supera gli oltre 6 mesi di astensione dal fumo è definito in fase di mantenimento. La ricaduta è un evento possibile (altamente probabile) nel percorso della disassuefazione e può intervenire sai quando il tentativo di smettere è in corso, sia quando è stato ottenuto da un certo tempo. Col passare dei mesi le percentuali di persone si riducono drasticamente, fino a diventare molto basse dopo due anni dalla cessazione (Tab. 2).
Assist (assistere): l’assistenza nello smettere può essere in tre forme: counselling, materiali di auto-aiuto, farmacologica. Nel caso del counselling sono sufficienti poco più di 3 minuti in cui il medico aiuta il paziente a stabilire una data di cessazione dal fumo entro 2-4 settimane, dare consigli su come prepararsi per il giorno da cui non fumerà più (e.g. liberare casa, macchina, posto di lavoro da ogni richiamo al fumo, rendere partecipi familiari, amici, parenti), riconoscere i sintomi da astinenza da nicotina e dell’importanza della completa astinenza dalla data stabilita. Il tempo necessario può anche essere superiore, ma è importante ricordare che brevi consigli sono più efficaci di una lunga discussione: serve dare un breve messaggio e proporre di continuare alla successiva visita (16). La presenza di altri fumatori in casa, in particolare il coniuge, è associata con una minore probabilità di successo nella disassuefazione. I pazienti pertanto dovrebbero pensare a smettere in modo coordinato con le persone conviventi oppure a pensare a come resistere se smettono di fumare in un ambiente di fumatori (19). Arrange (follow-up): pianificare un successivo incontro permette di accrescere le possibilità di riuscita di quasi 3 volte (dal 5% al 14%) (20). I contatti con il soggetto andrebbero presi entro la prima settimana dalla data fissata per la cessazione, possibilmente il giorno stesso. Un ulteriore contatto dovrebbe essere preso entro un mese, ulteriori contatti con cadenza regolare entro l’anno successivo alla cessazione. Durante questi contatti, molti dei quali possono essere soltanto telefonici, ci si informa della situazione e ci si complimenta per i risultati ottenuti. Si evidenziano i risultati ottenuti sul piano dei sintomi (ad esempio miglioramento della tolleranza allo sforzo, riduzione o “ammorbidimento” della tosse, riduzione della frequenza cardiaca e di eventuali extrasistoli, restituzione e di eventuali extrasistoli, restituzione “ad integrum” dell’olfatto e del gusto, ecc.). Si controlla l’esistenza di situazioni che hanno posto il paziente a rischio di ricaduta e si analizzano con l’interessato. Se il contatto avviene in infermeria si controlleranno anche polso, pressione e peso corporeo. In caso di una recidiva, analizzare le circostanza che l’hanno causata e motivare all’astinenza totale. Ricordare al paziente che una recidiva può essere utilizzata per imparare dall’esperienza e non è un segno di fallimento.
Materiali e metodi
Si tratta di uno studio di audit clinico sulla rilevazione dell’abitudine al fumo, applicazione del counseling breve per smettere di fumare secondo quanto raccomandato dalle linee-guida italiane (criterio di riferimento) e verifica dell’impatto di tale counseling a distanza di tempo. Tale studio è stato svolto su personale appartenente alle forze armate. I militari appartengono al Reparto Comando e Supporti Tattici inserito nell’organico della Brigata di Cavalleria “Pozzuolo del Friuli”.
Ogni militare deve sottoporsi alla visita periodica annuale la quale è il risultato di 3 elementi: visita medica generale, controllo esami ematochimici periodici e visita cardiologica periodica. Sia gli esami ematochimici che la visita cardiologica variano in base all’età. La visita medica generale deve seguire un protocollo standardizzato per tutti i militari dell’esercito. Questa prevede una fase di anamnesi generale dove si chiede l’incarico, se ha svolto o meno la visita della medicina del lavoro, numero di missioni estere durata e luogo delle stesse, (con ripercussioni anche sul tipo di esami ematochimici da eseguire, esempio chi è stato nell’area balcanica deve eseguire il protocollo Mandelli), fumatore (se si o ex e da quanto tempo oppure mai), utilizzo di alcolici, alvo, diuresi, ritmo sogno/veglia, allergie e utilizzo di farmaci. Vengono considerati ex fumatori coloro che hanno smesso da oltre 6 mesi in base alla definizione OMS (21). Segue l’anamnesi patologica riferita però all’ultimo anno e l’anamnesi prossima. Terminata la parte iniziale, si verificano gli esami ematochimici, controllo della vista cardiologica ed esame obiettivo (E.O.) completo di peso, altezza, I.M.C, visus, valutazione dell’udito, pressione, polso radiale, polsi femorali, torace, addome, linfonodi nelle zone esplorabili, palpazione tiroide, ed approfondimento dell’E.O. in base all’anamnesi prossima. A partire dal mese di gennaio 2010 e per la durata di 12 mesi fino a dicembre 2010 in cui si sono analizzati i risultati ottenuti, durante l’anamnesi tutto il personale fumatore è stato sottoposto al test di Fagerström (22) modificato (Tab. 3).
Le prime due domande valutano la dipendenza fisica dal tabacco. 1) Quanto tempo dopo il risveglio fumi la prima sigaretta? Nei primi 5 minuti (tre punti), da 6 a 30 minuti (2 punti), da 31 a 60 minuti (1 punto) più di 60 minuti (0 punti) 2) Quante sigarette fumi al giorno? 31 o più (3 punti), da 21 a 30 (2 punti), da 11 a 20 punti (1 punto), meno di 10 (0 punti) Il punteggio determina .una bassa dipendenza (0-3 punti) o una alta dipendenza (4-6 punti). Le altre 4 sono rivolte alla motivazione del soggetto. 3) ti piacerebbe smettere di fumare se potessi riuscirci facilmente? No (0 punti), si (1 punto); 4) quanto ti interessa smettere di fumare? Per niente (0 punti), un po’ (1 punto), abbastanza (2 punti), molto (3 punti) 5) intendi provare a smettere di fumare nelle prossime due settimane? Sicuramente no (0 punti), forse si (1 punti), si (2 punti), sicuramente si (3 punti) 6) esiste la possibilità che nei prossimi sei mesi tu non sia più fumatore? Sicuramente no (0 punti), forse si (1 punto), si (2 punti), sicuramente si (3 punti). Dalla somma dei singoli punteggi si può inserire ognuno in 4 categorie: 1) dipendenza bassa e motivazione alta; 2) dipendenza alta motivazione alta; dipendenza bassa motivazione bassa; dipendenza alta motivazione bassa. Tutto il personale è stato catalogato secondo lo schema di fumatore, non fumatore ed ex fumatore. Vengono considerati ex fumatori coloro che hanno smesso da oltre 6 mesi in base alla definizione OMS (21). Ai fumatori veniva applicato il test di Fagerström modificato. Tramite il test così modificato si determina il livello di dipendenza il grado di motivazione. A questo punto tutti i militari fumatori venivano sottoposti a un counselling personalizzato, mirato a rendere cosciente della propria situazione e a prospettare la possibilità di annullare i disagi quotidiani: “non avere fiato nello sport”, “sentirsi la testa pesante”, “puzzare di fumo”, piuttosto che presentarla come una minaccia: “fumare nuoce gravemente alla salute”. L’impegno è stato finalizzato a modificare gli atteggiamenti verso il fumo che non deve essere socialmente accettato e vissuto come piacevole abitudine. E’ quindi molto importante sviluppare nel giovane una critica razionale che lo porti ad indagare se la scelta di fumare sia consapevole ed informata o non dipenda invece dai modelli culturali, dalla spinta del “gruppo”, intesa come l’insieme di coetanei che svolgono attività insieme: turni di guardia, servizi armati… A chi si dimostrava intenzionato a smettere si è instaurata una alleanza terapeutica con il paziente.
Questa riguardava la data di interruzione dal fumo, gli effetti positivi e le difficoltà nel resistere e le possibili ricadute soprattutto nelle prime 2 settimane. Si è tentato anche di indirizzare l’intervento verso una cultura della salute, del prendersi cura di sé, ad esempio tramite la pratica dello sport o il cimentarsi in attività che mantengono la forma fisica, o che agevolano il raggiungimento di situazioni di benessere. A distanza di circa 1 mese tutto il personale fumatore che si è dimostrato interessato è stato personalmente ricontattato. Chi invece aveva dimostrato l’intenzione di smettere veniva richiamato più volte nell’arco del mese, per rinforzare e consolidare il progetto. A sua volta a distanza di circa 6 mesi e un anno veniva richiamato il personale per verificare i miglioramenti/peggioramenti.
Risultati
A termine dell’audit i risultati sono i seguenti possiamo ottenere alcuni interessanti risultati: nella popolazione dei militari si distinguono le tre categorie in rapporto all’abitudine al fumo: fumatori pari al 39,8 %; ex fumatori pari al 11,6% (per ex fumatore devono essere trascorsi almeno 6 mesi); non fumatori 48,6%. Approfondendo si è analizzata la percentuale di fumatori per categorie maschi e femmine: permane maggiore l’aspetto maschile con 40,1 % fumatori contro il 36,1 % delle donne. Nel calcolo del tasso di incidenza il numeratore è costituito dal numero dei nuovi soggetti che hanno smesso di fumare durante lo studio, mentre il denominatore è la popolazione dei fumatori all’inizio dello studio. Dallo studio è emerso un tasso di incidenza pari a 1 su 164 pari a 0,6 %. Ovvero nel corso dello studio 1 sola persona tra i fumatori hanno deciso di smettere e può essere considerata non fumatrice in quanto ha superato i 6 mesi di astinenza. Altri 2 casi hanno dichiarato di aver smesso ma nel periodo di studio considerato non hanno raggiunto i 6 mesi quindi non posso essere considerati ex fumatori. Considerando anche questi due il tasso di incidenza sarebbe 3 su 164 pari a1,8%. Sicuramente inferiore quanto riportato in letteratura (10), comunque sempre positivo se riportiamo il valore su larga scala, soprattutto nell’ambito della medicina generale. Per quanto riguarda lo stato di dipendenza e la motivazione dei fumatori, sì è notata una bassissima percentuale di alta dipendenza pari al 4,8 % contro il 95,2 % di bassa dipendenza. Questo dato può essere confermato dal tempo prima dell’accensione della prima sigaretta. Il 68.2% accende la sigaretta dopo oltre 60 minuti che è sveglio, contro solo 2 (1,2%) persone che accende la sigaretta nei primi 5 minuti da quando si alza. Viceversa per la motivazione con un livello pari circa a metà tra alta e bassa. Al momento il numero delle sigarette permane alto, 56,2% dei fumatori fuma tra 11 e 20 sigarette, il 35,9% fuma sotto 10 sigarette e lo 7,9% oltre 31 sigarette.
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